SPAA - Servizio Per l’Autonomia e l’Autodeterminazione

Richiesta di accesso ai servizi - Utente da struttura

ATTENZIONE: questo modulo deve essere compilato ed inviato esclusivamente dalla presente pagina web.

In alternativa è possibile scaricare il modulo in PDF alla pagina https://www.centroperlautonomia.it/servizi/persone-con-disabilita/, compilarlo ed inviarlo via email a moduliaccesso@centroperlautonomia.it.

Campi obbligatori

Richiesta a cura dello specialista della struttura sanitaria in cui è in ricovero

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)

In qualità di medico specialista in operante presso

Telefono

Chiede l’ammissione al S P A A del sig. /sig.ra:

Cognome

Nome

Nato a (comune)

il (gg/mm/aaaa)

Residente nel comune di

Provincia

CAP

Indirizzo

ASL

Distretto

Cellulare

Telefono

Cognome, nome, tel. familiare/care giver:

Ricoverato presso

dal (gg/mm/aaaa)

Informazioni sanitarie

Diagnosi dettagliata della patologia (breve raccordo anamnestico)

Causa della patologia

Data di insorgenza della patologia

Motivo della richiesta di accesso al S P A A

Condizioni cliniche

Condizioni generali

Paziente stabile dal punto di vista internistico

Paziente post comatoso

Collaborazione

Comprensione

Mobilità volontaria

Deambulazione

Controllo tronco

Stazione eretta

Stazione seduta

Motilità articolazioni

Capacità di alimentarsi

Disfagia

Igiene personale

Controllo dell'alvo

Controllo della minzione

Catetere vescicale a permanenza

data inserimento o dell'ultimo cambio:

Presenza cannula tracheale

specificare tipo e data inserimento:

Ventilazione meccanica

specificare tipo e modalità:

Ossigenoterapia

specificare modalità:

Portatore di CVC

specificare modalità:

Portatore di CV periferico

specificare tipo e sede:

Presenza di stomie

specificare tipo e sede:

Fissatore esterno

specificare tipo e sede:

Apparecchio gessato

specificare tipo e sede:

infezioni in atto/microrganismi:

specificare quali:

ulcere trofiche da pressione:

sede e stadio:

Urgenza

Motivo dell’urgenza

L’ammissione è subordinata alla valutazione della disabilità complessiva da parte dell’équipe del SPAA. La Persona con Disabilità, posta in lista di attesa, sarà presa in carico dall’équipe del centro in base alla disponibilità. La firma di questa richiesta impegna l’interessato/a o il familiare a concordare il progetto riabilitativo con l’équipe e a rispettarne le modalità attuative ed i tempi di dimissione.

È indispensabile presentare anche copia dell’istanza di invalidità civile.

13/01/2026

Il medico richiedente

N.B.: la parte sottostante dovrà riportare le generalità di chi autorizza il trattamento dei dati personali e, in caso di richiesta per minori, di entrambi i genitori, ad eccezione di casi specifici da documentare.

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)

Nato/a a

il (gg/mm/aaaa)

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del secondo genitore, in caso di richiesta per minori)

Nato/a a (località e provincia)

il (gg/mm/aaaa)

In qualità di

Persona direttamente interessata al trattamento dei dati personali

genitore/i del minore con disabilità

Tutore del minore con disabilità

Amministratore di sostegno della persona con disabilità

Presa visione dell’Informativa relativa alla protezione dei dati personali, autorizza il medico richiedente alla trasmissione dei dati al Centro per l’Autonomia.

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