RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI

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Il sottoscritto:      
Cognome*                             Nome*
In qualità di (specificare la professionalità sanitaria)*
Operante presso*   recapito*
email      
         
Chiede l'ammissione al Centro del paziente:
Cognome*   Nome*
Nato a* il*
Residente nel comune di*   Indirizzo*
Telefono*   Cell.
E-mail      
In trattamento presso*   dal*

Informazioni sanitarie:
Diagnosi dettagliata della patologia
Causa della patologia invalidante
Insorgenza della patologia invalidante
Motivo della richiesta di accesso al Centro
Condizioni generali
Condizioni neuro-motorie
Livello anatomo-radiologico della lesione
Tracheostomia
Data della tracheostomia
Limitazioni articolari
Deambulazione
Sensibilità
Linguaggio
Piaghe da decubito

Problematiche da affrontare:      
   Difficoltà nell'autonomia delle attività di vita quotidiana
   Scelta di ausili (carrozzina, unità posturali, ecc)
   Valutazione della postura in carrozzina
   Orientamento lavorativo e di studio
   Abbattimento delle barriere architettoniche nella propria abitazione e/o luogo di lavoro/studio
   Acquisire o miglioramento dell'autonomia con il proprio veicolo di trasporto
   Difficoltà relazionali e nell'ottenimento dei diritti
   Consulenza sanitaria
   Altro
         

Urgenza        
Motivo dell'urgenza
         

L'ammissione è subordinata alla valutazione della disabilità complessiva da parte dell'équipe del Centro. Il richiedente, posto in lista di attesa, sarà preso in carico dall'équipe del centro in base alla disponibilità.
N.B. L'accesso al Centro avviene secondo la modalità e i tempi di trattamento che verranno definite nel proggetto riabilitativo. Tali modalità e tempi di trattamento, una volta definite e accettate, dovranno essere rispettate dal paziente e dagli operatori sanitari.
 

Autorizzo al trattamento dei dati personali in accordo alla legge sulla privacy 31/12/96 n.675.