RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI
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Campi obbligatori
Il sottoscritto
Cognome
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Nome
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In qualità di (specificare la professionalità sanitaria)
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Operante presso
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telefono
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email
Chiede l'ammissione al CpA del sig./sig.a:
Cognome
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Nome
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Nato a
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il
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Residente nel comune di
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Indirizzo
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Telefono
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Cell.
E-mail
In trattamento o ricoverato presso
*
dal
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Informazioni sanitarie
Diagnosi dettagliata della patologia (breve raccordo anamnestico)
Causa della patologia
Insorgenza della patologia
Motivo della richiesta di accesso al Centro
Condizioni cliniche
Condizioni generali
buone
discrete
scadenti
Paziente stabile dal punto di vista internistico
sì
no
Paziente post comatoso
sì
no
Collaborazione
totale
parziale
altalenante
assente
Comprensione
totale
parziale
altalenante
assente
Mobilità volontaria
totale
parziale
assente
Deambulazione
autonomo
autonomo con ausilio
non autonomo
impossibile
Controllo tronco
totale
parziale
assente
Stazione eretta
sì
sì con ausili
no
Stazione seduta
sì
no
Motilità articolazioni
totale
parziale
assente
Capacità di alimentarsi
autonomo
non autonomo
imboccato
impossibile
sng
peg
parenterale
Disfagia
sì
no
Igiene personale
autonomo
con aiuto
dipendente
Controllo dell'alvo
sì
parziale
no
Controllo della minzione
sì
parziale
no
Catetere vescicale a permanenza
sì
no
data inserimento o dell’ultimo cambio:
Presenza cannula tracheale
sì
no
specificare tipo e data inserimento:
Ventilazione meccanica
sì
no
specificare tipo e modalità:
Ossigenoterapia
sì
no
specificare modalità:
Portatore di CVC
sì
no
specificare modalità:
Portatore di CV periferico
sì
no
specificare tipo e sede:
Presenza di stomie
sì
no
specificare tipo e sede:
Fissatore esterno
sì
no
specificare tipo e sede:
Apparecchio gessato
sì
no
specificare tipo e sede:
infezioni in atto/microrganismi:
sì
no
specificare quali:
ulcere trofiche da pressione:
sì
no
sede e stadio:
Problematiche da affrontare
Difficoltà nell'autonomia delle attività di vita quotidiana
Scelta di ausili di postura e mobilità (carrozzina, unità posturali, ecc)
Valutazione della postura in carrozzina
Abbattimento delle barriere architettoniche nella propria abitazione e/o luogo di lavoro/studio
Acquisizione o miglioramento dell’autonomia con il proprio veicolo di trasporto
Patente speciale
Comunicazione Aumentativa Alternativa
Domotica
Accessibilità informatica
Orientamento allo sport per persone con disabilità
Guida all’ottenimento dei diritti
Orientamento lavorativo e di studio
Consulenza sanitaria di orientamento
Altro
Urgenza
Motivo dell'urgenza
*
La struttura sanitaria richiedente ha informato l'utente dei suoi diritti in materia dei protezione dei dati personali e acquisito il consenso informato al trattamento dei dati ai sensi del Regolamento europeo 2016/679 e del Codice sulla protezione dei dati (con integrazioni introdotte dal D.lgs. 101/2018).
L'ammissione è subordinata alla valutazione della disabilità complessiva da parte dell'équipe del Centro. La Persona con Disabilità, posta in lista di attesa, sarà presa in carico dall'équipe del centro in base alla disponibilità.
L'invio di questa richiesta impegna il personale sanitario richiedente e la Persona a concordare il progetto riabilitativo con l’équipe del Centro per l’Autonomia, a rispettarne le modalità attuative ed i tempi di dimissione.E’ indispensabile presentare anche copia dell’istanza di invalidità o lo stato di handicap grave.
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