RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI

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   * Campi obbligatori        
Il sottoscritto      
Cognome*                             Nome*
In qualità di (specificare la professionalità sanitaria)*
Operante presso*   telefono*
email      
         
Chiede l'ammissione al CpA del sig./sig.a:
Cognome*   Nome*
Nato a* il*
Residente nel comune di*   Indirizzo*
Telefono*   Cell.
E-mail      
In trattamento o ricoverato presso*   dal*

Informazioni sanitarie    
Diagnosi dettagliata della patologia (breve raccordo anamnestico)    
Causa della patologia    
Insorgenza della patologia    
Motivo della richiesta di accesso al Centro    

Condizioni cliniche

Condizioni generali    
Paziente stabile dal punto di vista internistico    
Paziente post comatoso    
Collaborazione    
Comprensione    
Mobilità volontaria    
Deambulazione    
Controllo tronco    
Stazione eretta    
Stazione seduta    
Motilità articolazioni    
Capacità di alimentarsi Disfagia
Igiene personale    
Controllo dell'alvo    
Controllo della minzione    
Catetere vescicale a permanenza data inserimento o dell’ultimo cambio:
Presenza cannula tracheale specificare tipo e data inserimento:
Ventilazione meccanica specificare tipo e modalità:
Ossigenoterapia specificare modalità:
Portatore di CVC specificare modalità:
Portatore di CV periferico specificare tipo e sede:
Presenza di stomie specificare tipo e sede:
Fissatore esterno specificare tipo e sede:
Apparecchio gessato specificare tipo e sede:
infezioni in atto/microrganismi: specificare quali:
ulcere trofiche da pressione: sede e stadio:

Problematiche da affrontare    
Difficoltà nell'autonomia delle attività di vita quotidiana
Scelta di ausili di postura e mobilità (carrozzina, unità posturali, ecc)
Valutazione della postura in carrozzina
Abbattimento delle barriere architettoniche nella propria abitazione e/o luogo di lavoro/studio
Acquisizione o miglioramento dell’autonomia con il proprio veicolo di trasporto
Patente speciale
Comunicazione Aumentativa Alternativa
Domotica
Accessibilità informatica
Orientamento allo sport per persone con disabilità
Guida all’ottenimento dei diritti
Orientamento lavorativo e di studio
Consulenza sanitaria di orientamento
Altro
         

Urgenza        
Motivo dell'urgenza
         

* La struttura sanitaria richiedente ha informato l'utente dei suoi diritti in materia dei protezione dei dati personali e acquisito il consenso informato al trattamento dei dati ai sensi del Regolamento europeo 2016/679 e del Codice sulla protezione dei dati (con integrazioni introdotte dal D.lgs. 101/2018).

L'ammissione è subordinata alla valutazione della disabilità complessiva da parte dell'équipe del Centro. La Persona con Disabilità, posta in lista di attesa, sarà presa in carico dall'équipe del centro in base alla disponibilità.
L'invio di questa richiesta impegna il personale sanitario richiedente e la Persona a concordare il progetto riabilitativo con l’équipe del Centro per l’Autonomia, a rispettarne le modalità attuative ed i tempi di dimissione.E’ indispensabile presentare anche copia dell’istanza di invalidità o lo stato di handicap grave.