RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI

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Cognome*                              Nome*
Nato a (comune)*   il (gg/mm/aaaa)*
Residente nel comune di*   Indirizzo*
Recapito Telefonico*   Cell.
E-mail                            * Campi obbligatori
         
Causa della disabilità
Tipo di disabilità
Insorgenza_della disabilità
 
Motivo della richiesta
 
E' in trattamento presso altri centri di riabilitazione?    
Se si, quali?
         
Eventuale nome, indirizzo e recapito telefonico del familiare a cui si può fare riferimento
         
Problematiche da affrontare:      
   Difficoltà nell'autonomia delle attività di vita quotidiana
   Scelta di ausili (carrozzina, unità posturali, ecc)
   Valutazione della postura in carrozzina
   Abbattimento delle barriere architettoniche nella propria abitazione e/o luogo di lavoro/studio
   Acquisizione o miglioramento dell'autonomia con il proprio veicolo di trasporto
   Patente speciale
   Comunicazione Aumentativa Alternativa
   Domotica
   Accessibilità informatica
   Orientamento allo sport delle persone con disabilità
   Guida all'ottenimento dei diritti
   Orientamento lavorativo e di studio
   Consulenza sanitaria
   Altro
         
Urgenza        
Motivo
         
Richiedente:        
Interessato      
Familiare      
Altro  
      Specificare in caso di "Altro"
* Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa , relativa alla protezione dei dati personali, resa ai sensi del Regolamento europeo 2016/679 e del Codice sulla protezione dei dati (con integrazioni introdotte dal D.lgs. 101/2018) (la presa visione è obbligatoria per poter inviare il modulo, (per prendere visione cliccare qui)
L'ammissione è subordinata alla valutazione della disabilità complessiva da parte dell'équipe del Centro. Il richiedente, posto in lista di attesa, sarà preso in carico dall'équipe del centro in base alla disponibilità.
La firma di questa richiesta impegna l’interessato o il familiare a concordare il progetto riabilitativo con l’équipe e a rispettarne le modalità attuative ed i tempi di dimissione.
  
 
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