RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI

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Cognome*                              Nome*
Nato a (comune)*   il*
Residente nel comune di*   Indirizzo*
Recapito Telefonico*   Cell.
E-mail                            * Campi obbligatori
         
Causa della disabilità
Tipo di disabilità
Insorgenza della disabilità
 
Motivo della richiesta
 
E' in trattamento presso altri centri di riabilitazione?    
Se si, quali?
         
Eventuale nome, indirizzo e recapito telefonico del familiare a cui si può fare riferimento
         
Problematiche da affrontare:      
   Difficoltà nell'autonomia delle attività di vita quotidiana
   Scelta di ausili (carrozzina, unità posturali, ecc)
   Valutazione della postura in carrozzina
   Orientamento lavorativo e di studio
   Abbattimento delle barriere architettoniche nella propria abitazione e/o luogo di lavoro/studio
   Acquisire o miglioramento dell'autonomia con il proprio veicolo di trasporto
   Difficoltà relazionali e nell'ottenimento dei diritti
   Consulenza sanitaria
   Altro
         
Urgenza        
Motivo dell'urgenza
         
Richiedente:        
Interessato      
Familiare      
Altro  
      Specificare in caso di "Altro"
L'ammissione è subordinata alla valutazione della disabilità complessiva da parte dell'équipe del Centro. Il richiedente, posto in lista di attesa, sarà preso in carico dall'équipe del centro in base alla disponibilità.
N.B. L'accesso al Centro avviene secondo la modalità e i tempi di trattamento che verranno definite nel proggetto riabilitativo. Tali modalità e tempi di trattamento, una volta definite e accettate, dovranno essere rispettate dal paziente e dai propri familiari.
  
 
Autorizzo al trattamento dei dati personali in accordo alla legge sulla privacy 31/12/96 n.675.